Apport Santé
Une Plateforme Territoriale d'Appui
Dans le cadre d’une démarche d’amélioration de la qualité toutes vos remarques y compris votre insatisfaction nous intéressent afin de nous aider à définir des pistes de progrès. Nous vous invitons à renseigner ce formulaire. Si vous le souhaitez un responsable d’Apport Santé reprendra contact avec vous dans les plus brefs délais.
Date *
Date des faits * - 1 mois1 à 3 mois+ 3mois
Votre nom *
Votre prénom *
Vous êtes * ProfessionnelPatientAutre
La réclamation concerne * Vous-mêmeun patientune personne de votre familleAutre
Souhaitez-vous être recontacté par un responsable ? Si oui par quel moyen ? * Oui par téléphoneOui par mailNon je ne souhaite pas être contacté
Votre numéro de téléphone (facultatif)
Votre adresse de messagerie (facultatif)
Objet de la réclamation Accueil téléphoniqueTemps de réponse à la demandeRéponse inadaptéeManque d’information concernant les missions d’Apport SantéSéance éducation thérapeutiqueAutres (Précisez ci dessous)
Détail (facultatif)
En validant ce formulaire, j’autorise Apport Santé à utiliser mes données personnelles dans le cadre de ma requête et à les transmettre aux interlocuteurs les plus à même de répondre à ma demande. A ce titre, je déclare avoir pris connaissance de la Politique générale de protection des données décrivant notamment mes droits sur mes données personnelles et l’accepter.