Coordonner les parcours de santé
Nous intervenons pour aider les professionnels de santé à coordonner les divers acteurs autour du patient en situation de parcours de santé complexe et ainsi organiser sa prise en charge.
En nous contactant, vous avez la certitude de trouver un soutien et une réponse à la difficulté que vous rencontrez dans le parcours de santé de votre patient.
Nous intervenons pour toute situation nécessitant une coordination :
Maintien à domicile
Programmation et préparation d’une hospitalisation
Aide à la sortie d’hospitalisation
Nous permettons :
- L’analyse globale de la situation et des besoins du patient (médicale, sociale et environnementale)
- L’implication des professionnels de proximité (médecin traitant, établissements sanitaires, professionnels libéraux, assistance sociale)
- La formalisation d’un plan personnalisé de soins (PPS) élaboré en collaboration avec les intervenants de proximité. Le PPS émet si nécessaire des préconisations
- La mise en oeuvre du PPS. Nous nous retirons dès que la situation est stabilisée. En cas d’évolution de la situation ou de sollicitation d’un acteur de la prise en charge, nous pouvons intervenir de nouveau sur demande.
L’objectif est de faciliter la prise en charge ambulatoire du patient en améliorant la coordination des soins.
Notre but : aider à organiser les hospitalisations, éviter les hospitalisations non nécessaires, préparer et sécuriser le retour à domicile après une hospitalisation et/ou intervention chirurgicale, préparer un retour à domicile après un séjour en SSR (soins de suite et de réadaptation).
